​上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请（变更）表（上海市现制现售水经营单位卫生许可证申请(变更)表）

申请上海市现制现售水经营企业卫生许可证(变更)

公司名称：______________________________

地　　地址：____________________________________

联系电话：__________________________________

邮　　编辑：__________________________________

填写日期：_________________________________

上海市卫生局制度

填好须知：

1、用钢笔或打印填写一切；

2、应用内容应完整、清晰、不可修改；

3、公司名称、注册地址、申请(变更)表

法人代表

应与企业名称核准通知书或营业执照完全一致：

4、办公室地址是经营企业实际办公室的具体地址；

5、联系电话、传真、邮编都是经营企业具体办公地址的联系方式；

6、

经营范畴

指经营单位从事供水站或自动售水机的经营；

7、管辖的供水站或自动售水机数为经营企业自行管理(或加入)的供水站或自动售水机总数：

8、关键设备、检验仪器的名称应与设备铭牌(或标识)上的名称完全一致，并且注明总数；

9、申请变更许可证时，申请人应当如实填写相关变更事项，并按照《上海市现制水卫生

监管

《办法》第二十二条规定提交相应材料。

申请人必须提供下列信息(必须加盖公章的材料)

1、申请卫生许可证(变更)表；

2、公司名称批准通知书或营业执照复印件；

3、现制现制供水站或自动售水机的管辖设置；

4、现行销售水卫生管理规章制度；

5、现制水制水设备、消毒器、消毒液卫生批准材料；

6、现制现售水检验仪器设备配置情况；

7、市卫生行政机关需提供的法律、法规、规章要求的其他材料。

申

请

书

上海市卫生局：

本公司承诺：

本公司将根据《上海市现制现售水卫生监督管理办法》及有关法律、法规和规范的要求，从事现制现售水生产和销售。

[page]

申请者：____(盖章)

_________________________________

经营单位的基本情况

公司名称

注册地址

办公地址

法人代表

联系人

联系手机

传 真

邮 编

卫生管理总数

检验人员数

经营范畴

□经营供水站

□从事自动售水机的经营

管辖供水站数量

管辖自动售水机数量

应附材料

□公司名称批准通知书或营业执照复印件；□现制现制供水站或自动售水机的管辖设置；□现行销售水卫生管理规章制度；□现制水制水设备、消毒器、消毒液卫生批准材料；□现制现售水检验仪器设备配置情况；□市卫生行政机关需提供的法律、法规、规章要求的其他材料。

保证申请人：

申请表中经常申请的内容和应附材料都是真实合法的，符合国家和本市有关标准、标准和要求。

保证申请人：

申请表中经常申请的内容和附件材料是真实合法的，符合国家和城市的相关标准、标准和要求。如有不实，我公司愿承担相应的责任。

法律依据

以及由此产生的一切后果。

申请人：________ （公章）

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公司关键设备、检验仪器名称(型号)和数量

关键设备(包括制水设备、通水设备、储水设备)的名称和数量